美國醫療保險將為醫院提供鐮狀細胞疾病基因療法的創新支付鼓勵措施
美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）於2024年4月10日發布了2025財年（Fiscal year 2025, Oct. 1, 2024, to Sept. 30, 2025）醫療保險醫院住院預期支付系統（Inpatient Prospective Payment System, IPPS）規則草案（proposed rule）。
考量到細胞療法費用高、可近用性低，2025財年規則草案便包含為醫院提供治療鐮狀細胞疾病（Sickle Cell Disease, SCD）基因療法，其新技術附加支付（New Technology Add-on Payment, NTAP）附加百分比從原本的65%提高到75%的創新支付措施。
NTAP方案是2001年由CMS推出，旨在激勵醫院採用新技術和新療法。NTAP規定新的醫療服務或技術必須滿足以下3個標準，才有資格獲得附加支付：
1.新穎性：醫療服務或技術必須是新的。一旦此治療已經被認為不是新技術，附加支付就會結束。
2.費用過高：醫院在使用新技術時，可能會產生成本超出標準的住院病患支付限額，該技術在現有醫療保險嚴重程度診斷相關群組（Medicare Severity Diagnosis-Related Groups, MS-DRG）系統下不足以支付。
3.實質的臨床改善：與目前可用的治療方法相比，使用該技術其臨床資料必須要顯示確實能改善特定病人群體的臨床結果。
NTAP透過提供經濟激勵，支持醫療機構在初期階段採用新技術，從而促進醫療創新並改善患者治療效果。SCD為一種遺傳性疾病，對美國黑人影響嚴重，且治療選擇有限。因此該創新支付鼓勵措施將使醫院可以獲得更多的資金來執行昂貴的SCD基因療法，進一步促進SCD病人獲得最新的治療，且能減少SCD長期醫療照護的相關成本。
本文同步刊載於stli生醫未來式網站（https://www.biotechlaw.org.tw）
陳怡錦
專案經理 編譯整理
Maya Goldman, Medicare floats incentive for hospitals to offer new sickle cell treatments, Axios (Apr. 11, 2024), https://www.axios.com/2024/04/11/medicare-incentive-hospitals-sickle-cell (last visited July 30, 2024).
CENTERS FOR MEDICARE AND MEDICAID SERVICES [CMS], New Medical Services and New Technologies (May 06, 2024), https://www.cms.gov/medicare/payment/prospective-payment-systems/acute-inpatient-pps/new-medical-services-and-new-technologies (last visited July 30, 2024).
英國於2018年7月通過自動與電動車法(Automated and Electric Vehicles Act 2018)，對自動與電動車輛之定義、保險議題以及電動車充電基礎設施進行規範。 針對自駕車之保險議題，該法採取「單一保險人模式」(Single Insurer Model)，無論是駕駛人自行駕駛或自動駕駛，駕駛人均應購買自駕車保險，讓所有用路人對於可能之安全事故均有保險可涵蓋並追溯責任。本法其他重要規定如下； 本法未直接賦予自駕車(Automated vehicle)明確定義，管理方式係由主管機關自行認定並建立清單。本法僅要求清單內之車輛應設計或調整為至少於某些特定狀況能安全行駛之自動駕駛模式。 已納保之自駕車行駛時所造成之損害，將由車輛之承保公司負擔損害賠償責任。 未納保之自駕車若發生事故，則車主應負擔損害賠償責任。 若由保險人負損害賠償責任，則受害人將可依現行法規提出損害賠償請求。保險人則可依普通法與產品責任相關規定，向應對事故負責之單位或個人提出損害賠償請求。 於電動車充電基礎設施之部分，該法之目的則是確保公共充電站適用於所有市面上之電動車輛，並就費用、付費方式以及相關安全標準進行規範，以增進消費者之信任。該法第20條並授權主管機關訂定相關授權辦法，以達上述目標。
低軌通訊衛星發展及應用之法制觀察低軌通訊衛星發展及應用之法制觀察 資訊工業策進會科技法律研究所 2022年04月25日 壹、事件摘要 隨著太空領域的技術突破，國際間主要國家已將焦點轉向太空場域，未來各類型太空商業活動及軍事性部署將大幅增加。低軌衛星（Low Earth Orbit Satellite）商業化發展趨勢最為明確[1]，其所涉及的法制規範受到高度關注，對於國家如何承擔作為太空活動主體的國家責任，尤其是太空物體發射活動之風險控管、損害賠償責任問題，以及善盡減少太空碎片之國際義務等；此外，較為成熟的低軌衛星通訊服務，國際業者如SpaceX、OneWeb正積極於全球部署，則通訊傳播監管規範宜如何調適，亦為觀察重點。 本文以低軌通訊衛星發展及應用為核心，爬梳相關法制，面向涵蓋從火箭發射階段至衛星營運階段，說明其間涉及的活動規範之法制發展重點，以及供應鏈安全管理的議題，以供我國法規調適之參考。 貳、重點說明 一、發射階段 在衛星發射階段，主要涉及之國際太空法[2]為《登記公約》及《責任公約》，締約國必須遵守公約規定並善盡監管責任，是以美國、英國及日本對太空活動皆有嚴謹的許可審查制度[3]。一般而言，發射階段的審查通常分為「發射載具」及「太空載具」兩種，前者著重技術安全性的審查，避免發射過程中對他人造成損害，因此火箭發射業者必須盡可能採取相關安全措施，讓風險降至最低，而國家的角色則是評估該發射活動落於可接受的風險後，始可同意其施行。後者對於太空載具的審查，除了人造衛星本身的安全性之外，尚須說明該衛星之用途及設計，如是否會供軍事使用、若有核能之使用是否安全、是否符合國際無線電頻率秩序，以避免於外太空中造成危害或干涉到其他的人造衛星等。 除了太空五大公約之外，隨著太空活動的增加，尚有其他參考準則之提出，如2007年聯合國大會決議通過「太空碎片減緩指引」（Space Debris Mitigation Guidelines），該指引為自律性參考文件，並不具有國際法的法律拘束力，其建議在任務規劃、設計、製造發射火箭之飛行任務，應將太空碎片減緩措施納入考量[4]。美國聯邦通訊委員會（Federal Communications Commission, FCC）亦有提出其「太空碎片緩解政策與法令遵循指導」，以避免大量的低軌通訊衛星在結束任務後成為太空垃圾[5]。 我國已於2021年5月31日立法通過《太空發展法》，該法參照國際太空法規範，建立國家行政管理之法制基礎，特別是《登記公約》之太空載具登錄及許可規範；以及《責任公約》之太空事故損害賠償責任及保險制度等。至於太空活動之侵權案件，國際太空法係以國家為主體，無論是作為求償國或是被求償國，我國如何參與國際爭端解決，將有待實務觀察。 二、營運階段 （一）國際頻率協調 通訊衛星使用的無線電及微波的頻段較寬，為了避免訊號干擾，係由國際電信聯盟（International Telecommunication Union, ITU）依據無線電規則（Radio Regulation），協助無線電頻率分配及跨國頻率協調。 我國非ITU會員國，過往實務係以折衷方式參與國際頻率協調，如中華電信之中新一號及中新二號，採取與新加坡電信合作模式，爭取衛星通訊之營運機會；而科研用途之衛星可循專為科學研究及實驗之特殊保留頻段，可透過ITU下非官方機構組成的太空頻率協調小組（Space Frequency Coordination Group, SFCG）協調國際間科研使用頻段；或是透過國際業餘無線電聯盟（International Amateur Radio Union, IARU），取得頻率協調證明文件。 惟對於商用通訊衛星，因其需要供商業使用之專用頻譜，並且排除他人之干擾，仍必須透過ITU與他國進行頻率協調交涉並完成使用登記，始可提供衛星通訊服務。 （二）衛星通訊服務涉及之法規調適 通訊傳播服務屬於高度監管的行業，業者必須遵循電信管理法規之要求，始可於境內提供服務。我國已新增10.7-12.7GHz、13.75-14.5GHz、17.7-20.2GHz及27.5-30.0GHz等頻段供衛星通訊使用[6]，惟申請人資格必須符合外資持股上限，即外國人直接持有股份總數不得超過49%，直接及間接持有股份總數不得超過60%[7]。法制政策上若欲放寬外資持股限制，則必須加以修法。另一途徑，國際衛星業者亦可透過具有衛星業務執照之國內業者代理申請，目前實務上中華電信已於2021年8月宣布與Starlink展開合作，可能協助代理Starlink的衛星通訊服務並在臺販售[8]。 之後衛星通訊服務的討論焦點可能會是「衛星間鏈路」（Inter Satellite Links, ISL）的應用，即允許資料在衛星之間傳輸及交換，無需再另外設置地面閘道站（gateway），而讓境內資料直接傳輸至外國。我國現行制度係外國業者在提交經營許可之申請時，自行承諾、遵守我國通訊監察之要求及義務。一旦衛星通訊服務盛行，是否會對國家主權之通傳監理產生挑戰，如通訊監察之資料調取協助義務、資料落地管理等，有待持續觀察[9]。 三、系統及零組件之資安管理 目前國際間僅有美國訂定衛星通訊之網路安全要求，惟其係針對軍事應用之衛星通訊，並非全面性之要求[10]。我國亦未對衛星的資通安全有相關的強制性規範，實務上衛星供應鏈業者主要是因應品牌商代工規格之要求，進行生產。是以，對於商用性低軌衛星通訊服務，現階段或許能參考5G行動通訊之共通適用原則，如供應鏈安全、資通安全維護計畫等。 參、事件評析 為了掌握太空產業商機，特別是現階段可預期的低軌通訊衛星的發展，我國相關的法制政策宜迎合產業需要，並促進各種太空活動的創新應用，以厚植人才與技術能量。 首先，在發射階段部分，我國《太空發展法》對於太空活動之監管與權利義務分配，已建立了法制基盤，本文認為後續細部的法制監管密度宜配合產業成熟程度加以定之。申言之，在初期發展過程，太空活動之監管似不宜課予過高的義務及責任，避免商業性太空活動之利害關係人望之卻步，建議以軟性方式，例如透過獎勵或輔導等途徑，促進業者符合太空碎片減量或其他環境保護之要求，待國內發射能量累積後，再採取拘束性規範並執行嚴格管理。 其次，在營運階段部分，國內產學界皆希望我國商業性太空活動能在國際間有所突破，惟受限於ITU國際頻率協調之困境，建議短期內宜推廣與外國合作的模式，政策上宜協助媒合國內設備元件業者與外國衛星所有者，以進入國際太空產業供應鏈。長期而言，商用衛星服務的經營仍需要透過ITU進行國際頻率協調，因此仍需動員外交力量，協助商用衛星拓展可行的頻率協調途徑。至於國際低軌衛星業者於我國落地提供服務部分，必須符合現行通傳法制規範，如取得公眾電信網路之使用核准、頻譜使用申請等，後續電信主管機關宜觀察ISL技術的使用情況、國際間對於衛星數據傳輸之要求，以及是否要求於境內設置閘道站等，以掌握對衛星網路之監管。 最後，在系統及零組件資安管理部分，由於國際間對於衛星網路技術標準仍在討論中，宜待國際間衛星資安標準形成，再據以制定相關規範。值得注意的是，衛星通訊網路為電信業之一環，屬於我國關鍵基礎設施領域並為《資通安全管理法》納管範圍，故其仍需遵守該法課予之高規格的安全標準，即衛星服務營運商應盡可能使用安全供應鏈及避免高風險設備，並從設計面納入資安考量。 [1] 低軌衛星係指佈署於低軌道之衛星，一般而言距離地球高度約160至2,000公里，相對於中軌道衛星、地球同步軌道衛星，低軌衛星離地球距離較近，因此傳輸延遲較短、功率耗損較少，進而可有效實現全球網路覆蓋。參考自楊可歆，〈低軌衛星於行動通訊業務之應用場景分析〉，MIC產業研究報告，2020/05/18， https://mic.iii.org.tw/aisp/Reports.aspx?id=CDOC20200507001 （最後瀏覽日：2022/03/31）。 [2] 目前國際太空法包括五大公約，分別為1967年《外太空條約》（Outer Space Treaty）、1967年《營救協定》（Rescue Agreement）、1971年《責任公約》（Liability Convention）、1974年《登記公約》（Registration Convention）及1979年《月球協定》（Moon Treaty）。 [3] 美國規範於《商業太空發射法》（Commercial Space Launch Act），可見於https://uscode.house.gov/view.xhtml?path=/prelim@title51/subtitle5/chapter509&edition=prelim （最後瀏覽日：2022/03/15）；英國規範於《外太空法》（Outer Space Act），可見於https://www.legislation.gov.uk/ukpga/1986/38/contents （最後瀏覽日：2022/03/15）；日本規範於《太空活動法》（宇宙活動法），可見於https://www8.cao.go.jp/space/english/activity/documents/space_activity_act.pdf （最後瀏覽日：2022/03/15）。 [4] UNOOSA, Space Debris Mitigation Guidelines of the Committee on the Peaceful Uses of Outer Space, 2010, https://www.unoosa.org/pdf/publications/st_space_49E.pdf (last visited Apr. 06, 2022). [5] FCC, Mitigation of Orbital Debris in the New Space Age, IB Docket No. 18-313, Apr. 02, 2020, https://docs.fcc.gov/public/attachments/DOC-363486A1.pdf (last visited Apr. 06, 2022). [6] 彭慧明，〈低軌衛星頻譜 6月開放申請〉，經濟日報，2022/03/24，https://udn.com/news/story/7240/6187130 （最後瀏覽日：2022/04/14）。 [7] 《電信管理法》第36條第4項及第5項 [8] 張瑞益，〈中華電、Starlink攜手合作 搶低軌道衛星商機〉，經濟日報，2021/08/30，https://udn.com/news/story/7240/5708752 （最後瀏覽日：2022/03/14）。 [9] Larry Press, Are Inter-Satellite Laser Links a Bug or a Feature of ISP Constellations?, CIRCLEID, Apr. 03, 2019, https://circleid.com/posts/20190403_inter_satellite_laser_links_bug_or_feature_of_isp_constellations/?fbclid=IwAR2iQEgPCm-ACC8kwvRaMDZPxCxLehHKvWvAn8tkr0njn8TubUTM_cLsIc4 (last visited Mar. 31, 2022). [10] 謝宜庭，〈美國白宮頒布有關於太空系統的網路安全原則《太空政策第5號指令》〉，資策會科技法律研究所，2021年4月，https://stli.iii.org.tw/article-detail.aspx?no=64&tp=1&d=8629 （最後瀏覽日：2022/03/14）。
日本公布新創事業與廠商合作之指針草案，統整雙方不對等契約關係之問題並提出改善建議日本經濟產業省、公平交易委員會及特許廳於2020年12月23日發布「Startup與廠商合作之相關指針」（スタートアップとの事業連携に関する指針）草案，並自同日起至2021年1月25日止向外徵求公眾意見。近年，日本國內一方面看重新創事業與大型企業合作所帶來的優勢；另一方面，在此種合作關係下，雙方的契約關係亦浮現如名為共同研究、卻由大型企業方獨占專利權等問題。基此，配合2020年4月未來投資會議的決議要求，統整新創事業與大型企業間不對等契約關係的問題與提出改善建議，並參考同年11月公平交易委員會所發布的「Startup交易習慣之現況調查報告最終版」（スタートアップの取引慣行に関する実態調査について最終報告），擬定本指針草案。 本指針主要著眼於新創事業與企業間的保密協議（Non-disclosure agreement, NDA）、概念驗證（Proof of Concept, PoC）契約、共同研究契約與授權（license）契約等四種契約類型。除了統整包含訂約階段在內的各種問題實例、以及日本獨占禁止法（私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律）對此的適用現況外，亦提出了相應的改善與解決方案。舉例而言，指針草案指出，新創事業可能會被合作廠商要求對其公開營業秘密，卻未能簽訂保密協議。對此，合作廠商即可能構成獨占禁止法上濫用其優勢地位之行為。會造成此狀況發生的實務情境，可能為合作廠商承諾事後會簽署保密協議，但要求新創事業先行揭露其程式的原始碼等營業秘密等。而原因則主要包含新創事業缺乏足夠法律素養（literacy）、以及有關開放式創新的相關知識不足等。基此，指針提出改善方案，例如，締約前新創事業即先行區分出可直接向契約他方揭露的營業秘密、得透過締結NDA約定揭露之營業秘密、以及不得揭露之營業秘密等；締結NDA時，應盡可能具體約定營業秘密的使用目的、對象及範圍，並且考量到通常難以舉證廠商違反保密協議，因此不建議揭露攸關新創事業核心能力（core competence）的營業秘密。
網路業者呼籲美國政府進行電子通訊隱私法之修正以Google及微軟為首等網路業者，及名為「資訊正當法律程序」協會的數個成員，呼籲美國聯邦政府對於儲存於雲端或第三人資料儲存系統的私人電子郵件或電子資料之取得，應進行相關法律修正。 由於1986年開始施行的「電子通訊隱私法（Electronic Communications Privacy Act, ECPA）」，係立法者基於當時資通訊技術水準所制定，然近年來諸如電子郵件、雲端運算、網路社群活動及行動通訊等科技之興起，使得該法已不足因應當今狀況，故有制定更為透明、簡單且明瞭的資料取得標準之需要。尤其是現今電子資訊儲存於第三人資訊系統內情形之普遍，更讓此等資訊取得行為是否適用該法，產生相當的模糊。 此等模糊性，讓現今的司法部門認為僅需使用傳票（subpoena）或取得法院命令（court order），便可要求第三人提供客戶的資料。但是，上述這些團體希望政府應修正既有法律以與現時社會相符，確保須透過更為嚴謹的程序，始能要求第三人提供客戶的私人資訊，例如需申請「令狀」(warrant)。蓋因資料儲存於私人電腦內，需透過令狀以命其揭露，而若儲存於第三人處，理論上亦應該透過令狀以命第三人揭露該等資訊；再者，「美國人權法案（Bill of rights ）」要求政府機關除非具特定理由，否則不得對他人住宅進行無搜索令之搜索，同樣的，在電腦資訊之取得，亦不應降低保護人民之標準。 該團體揭示之四項標準為： ．政府僅能在出示正當理由，並取得搜索令（search warrant）的情況下，才能對任何受ECPA規範的實體（無線或電子通訊服務的提供者，或遠端電腦服務提供者）要求揭露未能輕易由公眾取得之資訊。且不受通訊時代，儲存工具及狀態，或提供者的權限及其通常商業活動的通訊使用所影響。 ．政府僅能在獲得具有正當理由之搜索令下，才得要求任何受ECPA規範的實體，提供行動通訊裝置的地點資訊。 ．政府僅能在獲得司法審查，及透過法院認為其已具備第2703(d)條之情形，才能要求任何受ECPA規範的實體提供撥打電話號碼的資訊，往來電子郵件、及該實體藉由電子記錄器和追蹤設備所記錄的資訊或數據。 ．政府單位經「Stored Communications Act」之授權取得傳票，其取得資訊之範圍僅得針對特定帳號或個人。其他非特定的要求，皆須司法同意後始得進行。