肯塔基州參議院日前通過得適用醫療補助保險，但同時排除人工流產的通訊醫療照護法案
於2018年02月26日，美國肯塔基州（下略）參議院通過「通訊醫療照護（Telehealth）法案」《第112號修正法案》，修法精神聚焦在增進人民受到照護的機會，同時節省花費，但明文禁止通訊醫療照護適用於人工流產，此部法案將於2019年07月01日生效。
根據前開法案，州政府應：
- 發展、完善相關政策及程序以確保通訊醫療照護得被適當地使用，同時亦應保障個人資料、隱私、落實知情同意、適當補助等。
- 增加通訊醫療照護作為醫療照護的機會。
- 維護通訊醫療照護政策、綱領，同時避免醫療補助保險資源遭浪費、詐害與濫用，並提供得施行通訊醫療照護的醫師名單予具醫療補助保險（Medicare）適格的公民，藉此保障前揭公民均可受到安全、妥適、有效率的醫療照護。
- 保障醫療補助保險的適用者得以使用通訊醫療照護。
參議員Ralph Alvarado（提修正法案之議員）表示通訊醫療照護通過後有以下優點：
- 監控慢性疾病的能力提升。
- 增加特殊照護、心理健康（衛生）的機會。
- 減少急診室的使用。
- 降低病患因交通而不便就醫的情況。
- 節省花費。
申言之，前開修正內容明確要求政府相關人員必須建立更詳細的通訊醫療照護管控機制，並且將通訊醫療照護納入醫療補助保險的範疇，並具有前開諸多優點。另外，因為通訊技術（即時視訊及通訊）的特性使然，使用通訊醫療照護技術的醫生（下稱醫生）可能在世界上的任何一個地方進行，然而前開法案要求醫生須在肯塔基境內取得執照，以利獲得醫療補助保險的補助。
此外，參議員Wil Schroder在本次修法中提出禁止通訊醫療照護適用於人工流產（為防免懷孕初期以服用藥物之方式進行人工流產）的提案，確切的條文規定為「醫師為人工流產醫療行為時，必須患者待在同一空間並親自為之。」（A physician performing or inducing an abortion shall be present in person and in the same room with the patient.），甚者，若違反前開通訊醫療照護禁用於人工流產的禁令時，則將背負D級的刑事罪責，最後以32：3之高票通過；然而，其中投下反對票的參議員McGarvey認為通訊醫療照護對於肯塔基州的醫療照護是重要的實踐與擴張，因此應開放通訊醫療照護適用於人工流產。 （註：telehealth常見翻譯為遠距醫療照護／遠距醫護，然考量我國醫師法第11條授權訂定「通訊診療辦法」之名稱，故本文從之。）
劉彥伯
法律研究員 編譯整理
1. SB 112 18RS WWW version, Kentucky Legislature, http://www.lrc.ky.gov/record/18RS/SB112.htm （last visited Mar. 9, 2018）
2. An ACT relating to telehealth, Kentucky Legislature, http://www.lrc.ky.gov/recorddocuments/bill/18RS/SB112/orig_bill.pdf （last visited Mar. 9, 2018）
3. Amend printed copy of SB 112/SCS 1 , Kentucky Legislature, http://www.lrc.ky.gov/recorddocuments/bill/18RS/SB112/SFA3.pdf （last visited Mar. 9, 2018）
4. Melissa Patrick, Senate passes bill to create reimbursement model for telehealth services after adding anti-abortion amendment, KENTUCKY HEALTH NEWS, Feb. 27, 2018, http://kyhealthnews.blogspot.tw/2018/02/senate-passes-bill-to-create.html （last visited Mar. 9, 2018）
今（2010）年8月中，美國聯邦地方法院法官Jeffrey S. White撤銷了美國農業部（United States Department of Agriculture，簡稱USDA）對基因改造甜菜根（genetically modified sugar beets）之同意案，並發出非永久性之禁制令（non-permanent injunction），從2011年開始禁止商業種植基因改造甜菜根。 事實上，早在去（2009）年由多個環保與消費者團體所提起的訴訟中，White法官即已認定美國農業部並未適切地評估商業化種植基因改造甜菜根所可能帶來的生態影響，特別是遠血緣繁殖（out-crossing）的風險，因此，該同意案實已違反國家環境政策法（National Environmental Policy Act，簡稱 NEPA）之規定，但當時法院並未具體指明補救之辦法；在今年8月上旬的聽證會結束後，White法官認為原告已充分闡明基因改造甜菜根可能對環境造成「無可修補之傷害」，在考量到可能造成之經濟影響後，聯邦地方法院特意裁定允許農民仍可按期收穫尚在成長中之基因改造甜菜根，直至2011年春季始完全禁止。然而，美國農業部則是初步回應，他們打算在明年准許基因改造甜菜根在受到控制的情況下有限度地栽種，持續地努力讓傳統、有機與生物科技生產系統得以共存。 由甜菜根所製取的（食用）糖，大約供應了美國國內50%的需求；其中，從2007年開始種植的基因改造甜菜根，其耕地面積在2010年時已達470,000公頃，佔全美甜菜根收成總數的95%之譜!本案深刻地點出基因改造生物體（Genetically Modified Organism，簡稱GMO）所涉及之安全風險與經濟效益的衡平問題，後續所引發的討論值得我們追蹤下去。
FDA發布「制定醫療器械在上市前核准（PMA）、低風險創新器材(De Novo)分類和人道用途器材免除（HDE）的利益-風險決策之不確定性考量指引草案美國食品和藥物管理局（FDA）於2018年9月6日發布關於「制定醫療器械在上市前核准（PMA）、低風險創新器材(De Novo)分類和人道用途器材免除（HDE）的利益-風險決策之不確定性考量指引草案。」 為滿足FDA促進公共健康的使命，醫療器械上市前核准(PMA)通常涉及較高的不確定性，因此本指引是適當的解決利益風險的判定以支持FDA的決策。包含考量患病群願意接受醫療器械帶來的益處及風險之更多不確定性，特別是沒有可接受的替代治療方案時。 根據指引草案，FDA依據具體情況，判定其利益-風險的適當程度之不確定性，包括： (1) 醫療器械可能帶來好處程度。 (2) 醫療器械存在的風險程度。 (3) 關於替代治療或診斷的利益-風險之不確定程度。 (4) 如果可能，需瞭解患者對醫療器械可能帶來的益處和風險之不確定性觀點。 (5) 公共衛生需求的程度。 (6) 依據臨床證據可支持上市前之可行性。 (7) 能夠減少或解決醫療器械的上市後利益-風險留下之不確定性。 (8) 上市後緩解措施的有效性。 (9) 建立決策類型。(如上市前核准（PMA）和人道用途器材免除（HDE）的核准標準不同。) (10) 對於早期患者訪問醫療器械的可能帶來的益處。 本指引草案中，FDA基於考量有關醫療器械臨床/非臨床訊息之利益風險，需與FDA的規範、監管機關和要求要有一致性。
加拿大允許個人依法自行製造醫療用大麻產品加拿大衛生部公布了新的「醫療用大麻使用規則（Access to Cannabis for Medical Purposes Regulations, ACMPR）」，該規則從2016年8月24日起取代原先的「藥用大麻規則（Marihuana for Medical Purposes Regulations, MMPR）」。新規則最重要的改變在於加拿大衛生部將准許符合資格之人，可以在其醫師准許下，合理的製造大麻產品（例如：新鮮大麻葉、乾燥大麻葉、大麻油等）。 原先的藥用大麻規則（MMPR）是2013年6月生效的規定，規範製造業者可以在醫療目的下，製造和販賣大麻產品；並確保有醫療需求之人可以取得有品質控管的大麻產品。在原本的規則下，有醫療需求之人可以向其醫師諮詢如何合法取得醫療用大麻產品，但是並不被准許可以自行製造大麻產品。 加拿大衛生部會做出此項規則修正，係回應聯邦法院（the Federal Court of Canada）對Allard v. Canada一案所做出之裁示。聯邦法院認為，讓有需求之人僅能使用經核准許可的大麻產品，侵犯了他們憲法上的自由權；對於大麻有醫療需求之人，應該讓他們有合理使用之方式。 個人可以製造醫療用大麻產品的重點規定略述如下： （1）個人必須先與其醫師諮詢過關於使用大麻的意見，並拿到醫師所開立准許使用大麻之醫療文件，連同申請文件（須載明大麻製造和儲存之場所），向衛生部申請註冊自行製造大麻或授權他人為個人製造大麻。 （2）個人所能擁有的大麻用量為30天份，或150公克乾燥大麻或其他相等劑量之產品。 （3）申請成功後，個人或被授權之人會拿到衛生部所發之註冊證明，以做為該個人或被授權之人擁有或製造大麻的合法性依據，內容包含有製造和儲存的地方與最大量之限制；該註冊證明也可做為合法取得製造原料（例如：大麻種子或植株）的合法性依據。 （4）種植大麻的地方可區分成室內（indoor）、室外（outdoor）和半室內/半室外（partial indoor/partial outdoor），若為室外種植，務必確認不可臨近兒童常接近之區域（例如：學校、公共遊樂場所等）。 （5）個人必須確保大麻產品的安全維護措施，例如：設置相關警示系統、可上鎖的儲物櫃。 針對新的規則，加拿大衛生部的主要責任除原先核准業者申請之許可和監督外，並應提供個人使用者對於種植大麻的註冊。
菲律賓基因改造茄子被迫停止田間試驗菲律賓為亞洲國家間第一個將基因改造作物（基改玉米）商業化並用於食品和動物飼料者，而另一項正等待商品化的基改作物，基因改造茄子，原預計於今（2011）年底完成7項試驗並於明年達成商品化的目標，卻因未符合地方政府法規所要求的公眾諮詢程序而被迫暫時中斷其中2項實驗。 2010年12月，菲律賓Davo市市長因申請本案田間試驗之UP Mindano公司未遵守應於市政府內張貼公開資訊之法定義務，以違反基因改造作物環境釋放之法規為由，向該公司發出禁止令並銷毀植株，其田間試驗因此延誤了6個月以上。無獨有偶的，作為菲律賓基改作物主管機關的植物產業局，也以同樣的理由中止另一項在Visayes國立大學所進行的基因改造作物田間試驗。 Davo市農業辦公室Leonardo Avila III主任表示，就該公司就試驗田所設立的藩籬實際狀況來看，雙方對於嚴格密閉的田間試驗（strictly confined field trial）有理解上的落差。面對UP Mindano公司於期間未盡公開資訊義務以進行充份溝通的指控，該公司負責田間試驗的科學家Rasco表示，所有爭議皆已透過直接或間接的方式於報紙和公開論壇中予以釐清。甚至嘗試著透過說明會教育大眾關於基因改造茄子的風險和優點，更強調茄子沒有異花授粉植物所會造成的基因汙染問題。 從法規面觀察，此一事件所透露的問題在於，即便一國中央法規允許基因改造作物之環境釋出，地方政府亦有可能藉由地方法規來落實其限制或阻擋基因改造作物之政策或目的，因而中央和地方間之政策歧異也將會成為GMO推展時必須面對的法制議題。