美國監管醫療用基因檢驗之法制與實務趨勢

美國監管醫療用基因檢驗之法制與實務趨勢

資訊工業策進會科技法律研究所
2020年03月25日

壹、事件摘要

  精準醫療多搭配基因檢驗技術的研發與應用,以幫助醫師針對個體提供精確的診斷及治療服務。以美國現況而言,許多新的醫學檢驗技術在各實驗室中研發,且迅速發展至臨床應用,但必須經過醫療器材上市許可後,始得於實驗室外運用。

  美國國會於1976年修正《聯邦食品藥物與化妝法(Federal Food, Drug, and Cosmetic Act)》後,將「體外診斷醫療器材」納入醫療器材的規範,同年美國食品藥物管理署(Food and Drug Administration, FDA)便宣佈對實驗室自行研發之檢驗技術(Laboratory Developed Tests, LDTs)行使「自由裁量權」(Enforcement Discretion),排除於《聯邦食品藥物與化妝法》的管理之外,讓實驗室內LDTs的應用可享較為寬鬆的空間[1]

  換句話說,由於典型之LDTs僅為實驗室內部使用,且測試方式簡易,需求量亦不高,可由「醫療保險與醫療補助服務中心」(The Center for Medicare & Medicaid service, CMS)依據《臨床實驗室改進修正案(Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA)[2]》之規範,施行臨床實驗室的品質管理。臨床實驗室於通過CLIA認證後,即可將開發的LDTs進行臨床應用。

  然而,1976年迄今,LDTs的發展已經有許多的變化,運作LDTs的實驗室往往獨立於醫療服務機構(Healthcare Delivery Entity)之外,而依賴於許多高科技的儀器、軟體來產生結果及解釋,增加了許多以往沒有的風險;其商業模式也已經大幅的改變,已經大量製造、用於直接的臨床診斷決策上[3]。因此,美國FDA認為有必要引進一個全面性的監管架構管理LDTs,而非像過去一樣,將其排除於《聯邦食品藥物與化妝法》的管理之外。

貳、重點說明

  FDA近年來加強基因檢驗風險監管之具體行動,包括LDTs監管架構之研擬以及加強實務取締,以保障病人的權益。

一、LDTs監管架構指引草案

  美國FDA曾於2014年公布兩項指導文件,分別為「實驗室自行研發檢驗方法監管架構指引草案[4]」以及「實驗室自行研發檢驗技術須執行通知上市與不良事件通報之草案[5]」(以下統稱LDTs監管架構指引草案)。LDTs監管架構指引草案希望提升LDTs的規管密度,並規劃將LDTs分為數個不同的類別,依據其風險程度的高低,分別要求其進行包含取得上市前許可、符合品質系統規範等不同程度之要求。

  該指引草案公布後,受到各臨床實驗室、醫療單位、病人與傳統體外診斷試劑製造商、政府部門等熱烈討論。特別是業界擔憂監管密度的提高,會扼殺臨床實驗室的創新意願,使得實驗檢驗技術、方法與應用停滯,並耗費大量的人力與金錢成本。

  美國FDA最後於2017年1月13日說明,短期內不會執行該指引草案內容,但會尋求更加全面的立法解決方案[6]。歸納各界對指引草案之看法,顯示對LDTs的額外監督是必要的,但對於如何監管則有不同看法,未來主管機關應基於下列原則,提出符合科學證據、經濟效益並兼顧臨床安全性之管理方案,重點摘述如下:

(一)以風險等級為基礎,並分階段實施監督

  之後的四年內將分階段要求LDTs逐步進行上市前審查,第一年實驗室必須回報LDTs所有的嚴重不良反應;第二年將要求與第三級高風險醫療器材具有相同用途的新型或改良LDTs,必須經過一致的上市前審查;第三年要求與第二級中風險醫療器材具有相同用途的新型或改良LDTs,必須經過一致的510(k)上市前通知;第四年則完成LDTs全面性的監督,並且原則上與醫療器材採取一致標準。

(二)以檢驗之分析效能與臨床有效性,作為核准基礎

  目前CMS已有實驗室檢驗之臨床效用(clinical utility)審查,但與FDA上市前審查所需之分析效能與臨床有效性有所差異。是故,FDA將制定適合的審查標準,以減輕實驗室提交審查的負擔,並加速上市前審查的審核時間。

(三)不良反應通報系統

  將參考既有醫療器材上市後監督機制(postmarket surveillance),監控LDTs在真實世界的效能及臨床結果(real-world performance and clinical outcomes)。

(四)健全實驗室之品質系統

  FDA將會密切與CMS合作加強實驗室的品質系統要求,但會與既有CLIA等認證制度相互調和、不會重複監督。

(五)公開檢驗性能資訊供大眾取得

  實驗室必須將LDTs檢驗的分析效度及臨床有效性等相關資訊,公開讓民眾可取得。

(六)免除特定類型檢驗之上市前審查

  對於特定類型的LDTs可免除上市前審查、品質系統及註冊登記之義務,如:對健康影響較低者、罕見疾病使用之LDTs等。

二、加強基因檢驗之執法

(一)23 and Me遺傳健康風險個人基因體服務

  雖然在LDTs規範上,美國FDA暫時未有全盤性的改變;但在個案上,開始有逐步的調整。美國FDA在2013年11月時,發函警告生技公司「23 and Me」,認為其銷售的「個人基因體服務」(personal genome service, PGS)應該屬於《聯邦食品藥物與化妝法》所規定的第三級醫療器材(風險程度最高的醫療器材),但由於其未取得美國FDA的上市前許可,因此應該立刻停售;其後,23 and Me將其旗下的「遺傳健康風險個人基因體服務」(PGS Genetic Health Risk)向美國FDA申請並取得第二級醫療器材許可[7]

(二)Inova藥物反應基因檢驗

  2019年另外一起案例,亦顯示美國FDA從嚴限制LDTs在實驗室外應用之決心。美國FDA於2019年4月4日向Inova基因體實驗室(Inova Genomics Laboratory)寄發通知函,表示其自行研發之MediMap Plus基因檢驗產品,用於預測病人對藥品的反應與接收度,必須先完成FDA上市前審查程序,始得進行商業販售[8]

  Inova基因體實驗室雖回覆表示,MediMap Plus基因檢驗產品屬於LDTs的範疇,所以不應該受到FDA上市前審查或任何標示要求之拘束。嗣後,FDA則直接寄發警告函,申明其並未針對LDTs創設任何責任免除條款,且為了促進公眾安全,FDA對於LDTs保留裁量權[9]。對於FDA的警告,Inova決定停止執行MediMap Plus之販售,也不會申請上市前審查[10]

三、小結

  由於基因檢驗之安全及確效涉及面向十分廣泛,美國監管體系主要係以《聯邦食品藥物與化妝法》之醫療器材規範,搭配行之多年的CLIA實驗室品質管理制度,以完備各環節之風險管理。申言之,即便基因檢驗技術僅屬實驗室內應用,並未在外流通,亦屬實驗室品質管理之範疇,必須依據CLIA實驗室分類進行能力測試或實地查核。

  其次,美國對於LDTs的監管雖然認為不宜貿然與醫療器材規範一致,但未來仍將參考醫療器材的風險等級基礎,並盡量提高審查的效率,此趨勢與歐盟新的醫療器材法規[11]一致。

參、事件評析

  我國近年來政府與民間在基因檢驗的監管上亦有所討論,特別是LDTs之管理方向、管制密度之取捨、實驗室品質標準等[12]。從美國醫療用基因檢驗監管趨勢觀之,建議我國未來或可釐清不同目的之基因檢驗,如商業用、實驗用、醫療用等,進而明確醫療用基因檢驗之監管密度,並依不同風險程度採取分級監理,以在新技術應用與病人權益保護之間取得平衡。

 

[1]Center for Devices and Radiological Health, Food and Drug Administration, Draft Guidance for Industry, Food and Drug Administration Staff, and Clinical Laboratories: Framework for Regulatory Oversight of Laboratory Developed Tests (LDTs), Oct. 03, 2014, https://www.fda.gov/media/89841/download (last visited Jan. 07, 2020), at 6-7.

[3]呂雅情,〈實驗室自行研發檢驗技術(LDTs)的發展與法規管理現況〉,當代醫藥法規月刊,2018/02/09,https://www.cde.org.tw/Content/Files/Knowledge/cc18e890-c1e3-4e6e-8bbd-45d7afd6cee9.pdf(最後瀏覽日:2020/01/07),頁17。

[4]Supra note 1, at 7-8.

[5]id. at 30.

[6]Food and Drug Administration, Discussion Paper on Laboratory Developed Tests (LDTs), Jan. 13, 2017, https://www.fda.gov/media/102367/download (last visited Jan. 07, 2020), at 1.

[7]何建志,〈精準醫學趨勢下基因檢驗與消費者保護法律問題〉,《月旦醫事法報告》,第25期,頁44-45(2018)。

[8]Food and Drug Administration, Inova Genomics Laboratory, Apr. 04, 2019, https://www.fda.gov/inspections-compliance-enforcement-and-criminal-investigations/warning-letters/inova-genomics-laboratory-577422-04042019 (last visited Dec. 19, 2019).

[9]Food and Drug Administration, Laboratory Developed Tests, Sep. 27, 2018, https://www.fda.gov/medical-devices/vitro-diagnostics/laboratory-developed-tests?fbclid=IwAR3gOzax6O0eUx67IpZBNpmvPrW6ynuP0P99Dlt4AGKZtxvwGSoYOx5EmFA (last visited Dec. 19, 2019).

[10]GenomeWeb, Inova Decides to End PGx Test Offerings in Response to FDA Warning Letter, Apr. 15, 2019, https://www.genomeweb.com/regulatory-news/inova-decides-end-pgx-test-offerings-response-fda-warning-letter#.XNkp0hQzbIU (last visited Dec. 19, 2019).

[11]歐盟2017年5月25正式生效新版醫療器材法規(Medical Devices Regulations, MDR; Regulation (EU) 2017/745)以及體外診斷醫療器材法規(In Vitro Diagnostic Devices Regulations, IVDR;Regulation (EU) 2017/746)。

[12]蔡雅雯、林工凱、黃品欽、謝文祥,〈基因檢驗法規監管方向初探〉,《台灣醫界》,第62卷第12期,2019/12,https://www.tma.tw/ltk/108621207.pdf(最後瀏覽日:2020/02/06)。

相關連結
相關附件
※ 美國監管醫療用基因檢驗之法制與實務趨勢, 資訊工業策進會科技法律研究所, https://stli.iii.org.tw/article-detail.aspx?no=55&tp=1&i=180&d=8421 (最後瀏覽日:2021/04/14)
引註此篇文章
你可能還會想看
英國Ofcom完成第一階段數位通訊審查

  英國Ofcom在2015年7月16日公布數位通訊審查第一階段之報告,指出英國未來可能面臨的挑戰問題,希望使消費者以及企業在未來的十年甚至以後能享有高品質的數位通訊服務。Ofcome先前在2015年3月提出預計進行數位通訊政策審查,檢視競爭、投資、研發以及所有數位通訊服務的使用情形,包括寬頻、行動電話、以及捆綁式服務等。 Ofcom針對四個主要領域部分提出建議: 1.市場的投資與研發,有助於服務普及。 Ofcom預估10Mbit/s為必要的寬頻速度,可以提供每天熱門的線上服務使用,例如影視音隨選服務。然而,目前英國僅有8%家戶可以取得此等速度服務。因此,Ofcom檢視法規如何使未來超高速寬頻的商業應用發展更完備。同時,Ofcom預估將來4G行動寬頻將達98%,但未來消費者與企業的期望也將隨之增高,因此仍有待於再加強網路投資。 2.競爭,藉此能提供有品質的服務和良好的價格。 在此次的檢討中,Ofcom將檢視以下議題: (1) 保留目前運作模式:電信網絡部門Openreach有別於BT,在功能上不同,利用一般性市場審查來說明任何與競爭相關之問題。 (2) 將目前的運作模式延伸: 透過對於BT的新規範,例如利用較強的誘因來控制批發價格,藉此改善服務品質,或甚至當BT出現問題時,以處罰方式進行。 (3) 將Openreach從BT中劃分,藉此可以對末端使用者有良好的競爭利益。 (4) 去管制並且促進網路競爭。 3.賦予消費者以及業者有選擇的權利,尤其是可以自由選擇或轉換這些服務提供業者。 對於Ofcom而言,所要考量的重點在於消費者在選擇服務時,是否以擁有充分的資訊可以參考。同時要思考消費者在轉換服務業者時,其是否具有障礙。 4.持續追蹤法規議題,為使市場能構良好運作,應該去管制。 例如OTT網路通訊服務,對於行動業者而言將需要較少的管制,或是是否將現有的規範直接延伸規定。   未來,在此項檢討之後,ofcom將再進行第二階段的檢視,預計於2015年10月8日進行回應討論,以促使整體英國具有良好的通訊服務環境。

韓國最高法院判決以虛擬貨幣買賣現金之交易為合法

  韓國最高法院於2010年1月10日,針對一項以線上遊戲貨幣換取現金所構成之刑事案件做出最終判決,認定此一行為並不違反韓國遊戲產業振興法施行令第18條 之3之禁止交易規定,從而不構成犯罪。   本案事實為兩名知名線上遊戲「天堂」(Lineage)之玩家陸續於2007-2008年間,以其於該遊戲中所購得,約值2億3千4百萬韓圜之虛擬貨幣「天幣」(Aden),陸續轉賣給其他約2000位遊戲玩家,以賺取價差。該案於2008年經釜山檢察廳依違反遊戲產業振興法施行令起訴,並聲請簡易判決後,兩名玩家分別被處以5百萬及3百萬韓圜之罰金。經兩名玩家提起正式裁判請求後,釜山地方法院仍維持簡易判決之結果,僅將罰金降至4百萬及2百萬韓圜。兩名玩家仍以不服判決為理由上訴至釜山高等法院。於此一上訴審中,釜山高等法院即以該交易所使用之虛擬貨幣並非來自於線上賭博遊戲或其他射悻性之途徑,故不違反韓國遊戲產業振興法施行令第18條 之3之規定,改判兩名玩家無罪。就此一上訴審判決,檢察廳另以該知名線上遊戲仍帶有諸多射悻或運氣成分,從而其取得虛擬貨幣之方式與賭博遊戲相似為理由,向最高法院提起上訴;唯最高法院認釜山高等法院之判決認事用法並無違誤,從而駁回檢察廳上訴,本案判決確定。   對於此一判決,各方反應並不一致。於最高法院判決出爐後,韓國文化觀光體育部即發表正式聲明,表示此一無罪判決係基於法院認定本案缺乏相關認定「不正常遊戲管道」是否存在之證據,而並非一律認定虛擬貨幣與現金之間的買賣或兌換交易均為合法。但一般遊戲產業界均認為,此一判決之作成確實開啟了線上遊戲中另一種獲利市場之可能性。如再配合2009年9月韓國法院所作成對於線上遊戲中的虛擬貨幣交易須課徵10%加值稅的判決進行觀察,則此種交易方式是否會對於韓國整體遊戲產業發生結構性之重大影響,應值得期待。

英國Ofcom針對明年度BT Openreach線路批發價格提出諮詢文件

  英國通訊管理局Ofcom近日(2008/12/5)對於英國電信(British Telecommunications, BT)的網路部門Openreach,針對全迴路(fully unbundled line)、分享式迴路(Shared unbundled line)、住宅批發線路出租(Residential wholesale line rental)、商用批發線路出租(Business wholesale line rental)等等接取服務的批發價格提出諮詢文件。   Openreach是Ofcom基於管制需求要求BT所單獨成立的一個網路部門,主要業務為批發電信服務給通信供應商。自2006年成立後至今,原細分化出租之電路線路從123,000 條提升到超過五百萬條,透過批發接取服務的競爭,直接刺激零售電信服務市場的競爭,使消費者有更多的服務選擇以及更物有所值。   除了諮詢批發價格之外,Ofcom在該文件中提及對Openreach的批發服務設立價格上限。之前的批發價格並不包含因每年的通貨膨脹率所進行的調整或修改,在本次文件中則認為通貨膨脹確實會影響Openreach的成本,現在則應如實的反映這樣的調動。Ofcom認為,新的價格將可帶來持續性的寬頻及語音市場競爭,且可以確保Openreach有適當的誘因繼續投資新的建設。   Ofcom在諮詢文件中對於2009年10月後的年度批發價格:全迴路:85.00英鎊 ~ 91.00英鎊(目前是81.69英鎊);分享式迴路:15.60英鎊 ~ 16.20 (目前是15.60英鎊);商用批發線路出租:106.00 ~ 110.00英鎊(110英鎊);住宅批發線路出租:100.68英鎊 ~ 104.40英鎊(目前是100.68英鎊);而其他相關費用調整,依據其成本適時增加。   在諮詢各界意見後,Ofcom預計在2009年4月確定新的批發價格。

日本智慧財產推進計畫2015分析(下)

日本智慧財產推進計畫2015分析(下) 資策會科技法律研究所 法律研究員 蘇彥彰 104年10月28日   日本智慧財產戰略本部於今年6月19日所公布的「智慧財產推進計畫2015」[1],係以智慧財產的創造、保護、活用及三者間的有效連接作為宗旨,並以少子高齡化與地方經濟衰退、智財糾紛處理機制的使用狀況和便利性、以及內容產業海外拓展的潛力及對智財戰略之重要性為背景,提出三項核心議題並分別剖析其現狀課題及主管部會應努力之方向,本文以下針對第三項議題「推動內容產業及週邊產業整體性的海外拓展」介紹如下: 三、推動內容產業及週邊產業整體性的海外拓展 (一)現狀與課題   動畫、漫畫、電影、音樂、遊戲、電視節目等內容產業的海外發展,不僅可以增加內容產業本身的海外銷售數字,同時可以藉由吸引更多日本內容產業迷群(ファン),活用內容產業所形塑之整體風格及日本國家形象,透過拓展其他各類業種的海外市場並提升訪日觀光客的數量等,期待內容產業帶動經濟及文化間的相乘效果。然而今年度推進計畫中亦指出,目前日本的內容產品海外銷售市場規模並未十分穩固,即使是與日本文化、經濟關係較深厚的亞洲諸國,除了動漫畫等部分領域外,市場調查的結果都落於歐美、韓國之後。   遊戲產業方面,雖然和其他日本內容產業相比有較大的海外市場規模,但以全球高達數兆日幣的遊戲市場而言,仍然持續面臨中國、美國等之激烈競爭,市場地位尚未見穩固;從另一個角度觀察,日本國內內容產業規模雖然近年來未見成長,仍具備每年12兆日幣的水準[2],相比之下目前日本內容產業的海外收入及輸出額均屬微小,應可認為尚有充分的成長空間。 (二)今後施政方向   日本智財戰略本部為求能使內容產業(特別是影視產業)更進一步打入海外市場,提高影響力並帶動周邊產業及觀光人數之提升,提出以下施策方向供主管部會遵循; 1、「配合海外當地市場喜好進行內容產品的製作」:與當地的文化、需求結合,製作使海外市場容易接受的數位內容,例如與熟知當地需求的在地電視台等進行合作,從製作階段就先行瞭解海外市場的視聽型態與動向,而對於目前已既存的電視、電影、音樂、動畫、遊戲等內容產品,則持續透過翻譯、配音、字幕製作等方式進行在地化,針對電視節目於海外其他國家播送所牽涉到的相關法律上權利處理,也需要提出更加迅速而有效率的對應作法; 2、「內容產業海外市場的持續拓展」:由於各地海外市場與日本間的物價差別,內容產品若透過單純的銷售方式不易取得滿意的銷售成績,有必要持續與熟知當地宣傳模式的業者建立合作關係,透過廣電頻道和現場活動的辦理,持續進行市場的拓展並增加曝光度; 3、「內容產業與相關產業間的合作」:目前透過J-LOP(「ジャパン・コンテンツ ローカライズ&プロモーション支援助成金」)[3]支援辦理的海外市場宣傳活動多為單次性而缺乏整體規劃,必須透過各同類、異類產業間的合作,提出能吸引更高注目度的宣傳手法並促成彼此間的相乘效果。 (三)小結   近年來文化創意產業的成長力受到各界廣泛的矚目,而為開拓文創市場商機,政府除陸續舉辦國際級文創產業博覽會外,並且協助業者參與各種國際型會展活動以進行國際拓展,包括「文化創意產業國際拓展計畫」及「國際及兩岸文化創意產業組織搭橋計畫」等,均有效深化與國際通路間合作關係,後續採購金額均達數億元[4]。   然而若從內外銷角度來看,我國文化創意產業營業額主要仍來自於內銷收入,以2013年為例,內銷收入占總營業額的90.8%,較2012年增加1.16%,近六年之內銷收入更持續呈現擴大趨勢,2013年之成長率達4.14%[5],顯見我國文創產業仍高度偏重內銷,外銷市場不僅嚴重偏低且呈下滑走勢。   我國文創產業政府及民間業者多年努力下雖已逐漸成熟茁壯,但眼前仍需主管機關在產業發展上提出相關獎勵措施和補助辦法,掃除不利文創出口外銷的障礙,並協助業者大力開拓海外市場以改變目前高度仰賴內銷市場之情況。就此,前揭日本智財推進計畫中所提出現況檢討和施政方針作法,應可作為我國之借鏡和參考。 四、結語   日本自2003年7月由「智慧財產戰略本部」[6]發布第一份「關於智慧財產創造、保護、活用推進計畫」[7]後,每年均依智慧財產基本法第23條[8]之規定就計畫內容進行檢討與更新,而今年度的「智慧財產推進計畫2015」除仍以智慧財產的創造、保護、活用及三者間的有效連接作為宗旨外,日本內閣總理大臣安倍晉三並於今年4月14日主持智慧財產戰略本部會議時明確指出[9],包括各先進國及新興國家在內,就智財領域的競爭正日漸增強,日本為強化國際競爭力,有必要持續進行智財戰略構策,將日本高度的技術實力和豐富的文化資產進行結合以開創新的商業契機。   我國行政院於2012年核定通過「智財戰略綱領」[10],期望透過經濟部、文化部、農委會及科技部規劃與推動六項行動計畫,積極引領產學研各界提升智財創造的品質,其中「戰略重點2:強化文化內容利用」項下「強化流通運用及防止非法利用」、「戰略重點4:活化流通學界智財」項下「提高學界成果產業化環境」及「戰略重點5:落實智財流通及保護體制」項下「強化智財訴訟支援與因應能力」、「佈建具多元彈性及戰略性的智財營運組織」等宗旨及內容,均與前述日本之「推動地方智財的活用」、「活化智財紛爭處理機制」、「推動內容產業及週邊產業整體性的海外拓展」三項核心議題相仿,其規劃方向和政策內容可供主管機關分析研究之。 [1] 〈知的財産推進計画2015〉,知的財産戦略本部,http://www.kantei.go.jp/jp/singi/titeki2/kettei/chizaikeikaku20150619.pdf(最後瀏覽日:2015/08/14) [2] 経済産業省,〈コンテンツ産業の現状と今後の発展の方向性〉,頁2(2015)http://www.meti.go.jp/policy/mono_info_service/contents/downloadfiles/1507shokanjiko.pdf(最後瀏覽日:2015/10/16) [3] 全名為「日本內容產業在地化和行銷協力輔導金」,總額約155億日幣,申請期間自2013年3月19日起自2015年2月28日止,是日本為求內容產業的海外拓展,針對「在地化」和「行銷」進行協助,透過對海外傳播日本內容產品提供輔導,以創造「哈日風潮」、促進觀光並擴大相關產業的海外市場為目的的輔導金,詳情可參http://j-lop.jp/about/(最後瀏覽日:2015/08/13) [4] 文化部,〈2014臺灣文化創意產業發展年報〉,頁30(2014)。 [5] 同前註,頁17。 [6] 日本「知的財産戦略本部」網站,http://www.kantei.go.jp/jp/singi/titeki2/(最後瀏覽日:2015/08/14)。 [7] 《知的財産の創造、保護及び活用に関する推進計画》,知的財産戦略本部,http://www.kantei.go.jp/jp/singi/titeki2/kettei/030708f.html(最後瀏覽日:2015/08/14)。 [8] 知的財産基本法(平成十四年十二月四日法律第百二十二号)第二十三条:「知的財産戦略本部は、この章の定めるところにより、知的財産の創造、保護及び活用に関する推進計画(以下「推進計画」という。)を作成しなければならない。……」 [9] 〈安倍総理の御発言(知的財産戦略本部)【平成27年4月1 4日】〉,知的財産戦略本部,http://www.kantei.go.jp/jp/singi/titeki2/tyousakai/kensho_hyoka_kikaku/2015/dai11/sankou1.pdf(最後瀏覽日:2015/10/28) [10] 〈智財戰略綱領〉,經濟部技術處,https://www.moea.gov.tw/MNS/doit/content/Content.aspx?menu_id=13453(最後瀏覽日:2015/10/29)

TOP